Mức Chi Trả Bảo Hiểm Y Tế Tối Đa

Theo quy định của Pháp luật hiện nay, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế sẽ được BHYT hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị khám chữa bệnh. Vậy mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế cho mỗi lần khám chữa bệnh là bao nhiêu? Hãy cùng EBH tìm hiểu câu trả lời trong bài viết dưới đây.

Mức thanh toán trực tiếp trước ngày 01/7/2024 của một đợt điều trị

Trên thực tế, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tuy nhiên sẽ bị giới hạn mức thanh toán tối đa trong mỗi đợt điều trị. Cụ thể, mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp sẽ căn cứ theo quy định tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh với mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh (tức 270.000 đồng).

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 900.000 đồng).

Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương  (trừ trường hợp cấp cứu)

Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 1.800.000 đồng).

Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương (trừ trường hợp cấp cứu)

Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (1.800.000 đồng).

Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một lần khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người tham gia và không vì mục đích lợi nhuận.

Với mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ được hưởng mức chi trả tối đa khác nhau. Bên cạnh đó, mức chi trả cho mỗi một đợt điều trị còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và từng dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.

Mức chi trả tối đa của BHYT trong một lần khám chữa bệnh được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân thanh toán theo hình thức trực tiếp, trong đó:

- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu).

- Hình thức thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT.

Mức thanh toán BHYT trực tiếp sau ngày 01/7/2024 cho một lần điều trị

Theo Nghị quyết 27-NQ/TW năm 2022 từ ngày 01/7/2024 lương cơ sở bị bãi bỏ, theo đó sẽ có nhiều thay đổi trong việc tính mức thanh toán tối đa cho một lần điều trị. Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về mức thanh toán trực tiếp tối đa sau ngày 01/07/2024 do đó người dân theo dõi để cập nhật thông tin mới nhất.

Bệnh nhân làm hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT gồm có các giấy tờ như sau:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân.

Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. BHXH huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh, kiểm tra hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Sau khi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời hạn 40 ngày, kể từ cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh. Trong trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thông qua việc nắm bắt được mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH. Bảo hiểm xã hội điện tử EBH hy vọng sẽ giúp bệnh nhân cân nhắc và có các giải pháp khám chữa bệnh tốt nhất cho mình. Bên cạnh đó, để đảm bảo thanh khoản nhanh, mức chi trả cho mỗi đợt điều trị cao bệnh nhân nên đến các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để được thanh toán ngay tại cơ sở khám chữa bệnh.

Thẻ bảo hiểm y tế được chi trả cho những dịch vụ thiết yếu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng. Vậy các loại bệnh nào, trong phạm vi, trường hợp nào không nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả theo quy định?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng. Thẻ bảo hiểm y tế được chi trả cho những dịch vụ thiết yếu khi điều trị bệnh vì vậy những chi phí dành cho công tác tầm soát sức khỏe, thẩm mỹ, phục hồi chức năng, giám định, nghiên cứu khoa học,… sẽ là những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.

Căn cứ vào Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2014 quy định các trường hợp không nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả như sau:

1. Chi phí trong các trường hợp dưới đây đã được ngân sách nhà nước chi trả:

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, điều trị phục hồi chức năng, khám định kỳ khi mang thai, sinh con;

- Chi phí vận chuyển trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú mà cơ sở tuyến dưới không đủ chuyên môn kỹ thuật nên người bệnh được vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên với các đối tượng sau:

+ Đang phục vụ trong quân đội với chức vụ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ; Đang công tác, phục vụ có thời hạn trong lực lượng công an nhân dân với chức vụ sỹ quan, hạ sỹ quan, là học viên công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có giấy tờ chứng minh công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha ruột, mẹ ruột, vợ hoặc chồng hợp pháp, con của liệt sỹ (con đẻ, con nuôi); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Các đối tượng trên theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 thuộc trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả tuy nhiên nếu các chi phí này mà được ngân sách nhà nước trả rồi thì bên bảo hiểm nhà nước không cần chi trả nữa, do những chi phí chỉ cần thanh toán một lần.

Bảo hiểm y tế rất có ý nghĩa trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng

2. Bảo vệ và nâng cao sức khỏe như điều dưỡng, an dưỡng.

Điều dưỡng là việc bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe; thăm khám để dự phòng bệnh; xử lý các vết sẹo ngoài da; giảm bớt nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị. An dưỡng là việc bồi dưỡng sức khỏe bằng nghỉ ngơi và ăn uống theo một chế độ phù hợp do người có chuyên môn kỹ thuật đề xuất.

Các hoạt động điều dưỡng, an dưỡng này do người dân muốn nâng cao sức khỏe, giúp tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội chứ không có tính cấp thiết điều trị, chữa trị bệnh. Các hoạt động này hoàn toàn do ý muốn, có hay không đều được nên bảo hiểm y tế không có trách nhiệm phải hỗ trợ chi trả trong trường hợp này.

Hoạt động này nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe tổng thể của mỗi người ở một thời điểm thông qua việc đánh giá chức năng của hầu hết các cơ quan trong cơ thể như tim, gan, phổi, thận….Đồng thời, giúp phát hiện các bệnh lý nếu có. Phòng và phát hiện bệnh sớm là trọng tâm của việc khám sức khỏe, vì vậy mọi người nên đi khám sức khỏe định kỳ. Khi khám sức khỏe, bác sĩ sẽ nhấn mạnh đến những xét nghiệm, những thăm dò cần làm để phát hiện sớm hay những bệnh lý có thể phát hiện được giúp người đi khám bệnh giữ gìn sức khỏe tốt hơn.Khám sức khỏe không nằm trong nhóm các dịch vụ Bộ y tế quy định cho bảo hiểm y tế có trách nhiệm chi trả do chỉ có tính chất phòng bệnh và phát hiện bệnh.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Xét nghiệm, chuẩn đoán thai trước khi sinh không nhằm mục đích điều trị không thuộc phạm vi được bảo hiểm y tế chi trả. Khi đó, người xét nghiệm, chẩn đoán thai phải tự thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh. Còn trường hợp sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh do Bộ y tế quy định thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.

5. Nạo hút thai, phá thai trừ do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là những kỹ thuật y sinh học được áp dụng để điều trị vô sinh. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hay được các gia đình hiếm muộn để sinh con, con sinh ra bằng phương pháp là việc sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh nhân tạo hoặc thụ tinh trong ống nghiệm. Việc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả mà Bộ y tế ban hành.

Người lao động cần lưu ý các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả

Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình là việc sử dụng các biện pháp để mang lại nhiều lợi ích về sức khỏe như: trẻ em khỏe mạnh hơn, hàng trăm nghìn phụ nữ không phải bỏ mạng vì sinh nở, hàng triệu ca phá thai được ngăn chặn. Kế hoạch hóa gia đình nâng cao sức khỏe cho người dân, thể hiện trách nhiệm dân số với cộng đồng. Hoạt động này hiện nay được Nhà nước khuyến khích tuy nhiên phải xuất phát từ ý chí tự nguyện của mọi người nên cũng chưa quy định việc hỗ trợ chi phí.

Việc nạo hút thai, phá thai tự mình thực hiện mà không phải trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ thì không được bảo hiểm y tế chi trả.

Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ để cải thiện, chỉnh sửa vẻ đẹp kể cả việc sử dụng các phương pháp không phẫu thuật hay tiểu phẫu, phẫu thuật chỉnh hình đều không được bảo hiểm y tế chi trả.

7. Người từ đủ 6 tuổi trở lên tiến hành điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

Các bệnh lý về mắt như lác, cận thị, tật khúc xạ khi người bệnh đi điều trị sẽ không được bảo hiểm hỗ trợ chi trả trừ trẻ em dưới 6 tuổi. Vì theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hỗ trợ điều trị trong tất cả các trường hợp nếu như tham gia bảo hiểm y tế. Đây là chính sách thể hiện sự bảo vệ và nâng cao quyền lợi tốt nhất cho trẻ em được phát triển toàn diện của Nhà nước và cơ quan Bảo hiểm.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Vật tư thay thế trong trường hợp này gồm: chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…

Phương tiện trợ giúp vận động như: xe lăn, thiết bị hỗ trợ di chuyển và vận động cho bệnh nhân,…

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

Trong trường hợp thảm họa  xảy ra, phụ thuộc vào tùy tình hình, mức độ (gây hủy hoại, gây chết nhiều người, có thể môi trường tự nhiên bị thay đổi vĩnh viễn) mà Nhà nước sẽ có các chính sách cụ thể tại thời điểm đó để hỗ trợ và xoa dịu nhân dân. Vì vậy việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa này được quy định là trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.

10. Khám bệnh, chữa bệnh do nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất kích thích khác.

Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa nghiện ma túy và rượu hoặc chất kích thích khác là một loại bệnh. Bệnh lý này được mô tả bằng một nhóm các hiện tượng về thể chất, hành vi ứng xử và nhận thức của người nghiện, trong đó hành vi sử dụng các chất gây nghiện được ưu tiên vượt trội so với các hành vi khác. Người nghiện có khao khát sử dụng ma túy và uống rượu không thể cưỡng lại được. Việc khám và điều trị các bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác do gia đình người bệnh, bệnh phát sinh cũng hoàn toàn do hành vi cố ý của người bệnh nên phải tự chịu các chi phí khi khám bệnh, chữa bệnh.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Giám định y khoa là việc chuẩn đoán y học ở mức độ cao nhất để làm cơ sở giải quyết trong các trường hợp sau: thanh toán chi phí khi có tranh chấp với các loại quan hệ dân sự có hợp đồng đúng luật hoặc để giải quyết chế độ cho người bệnh là đương sự đang được hưởng theo chế độ chính sách, hưởng bảo hiểm.

Giám định pháp y là hoạt động giám định trong lĩnh vực y khoa với các hoạt động đặc trưng (ví dụ như:khám nghiệm tử thi, xác định thương tật, tình trạng sức khỏe, các dấu hiệu thân thể bị xâm phạm,..) để phục vụ cho công tác thực thi pháp luật đặc biệt trong lĩnh vực pháp luật hình sự và quá trình xét xử các vụ án.

Giám định pháp y tâm thần là việc giám định ý thức con người bằng việc mổ sẻ những ký ức của đối tượng trong quá khứ cũng như phân tích những diễn biến tư duy trong hiện tại.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Thử nghiệm lâm sàng là tiến hành thực hành các nghiên cứu mới trên cơ thể con người để xác định an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị.

Nghiên cứu khoa học gồm: nghiên cứu hàn lâm (phát hiện ra bản chất, quy luật chung của sự vật, hiện tượng, tìm ra kiến thức mới) và nghiên cứu ứng dụng (tìm ra những ứng dụng kỹ thuật mới, những mô hình mới có ý nghĩa thực tiễn) bằng việc tìm hiểu, quan sát, thí nghiệm, phân tích số liệu, dữ liệu.

Tham gia vào thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu là quyết định quan trọng của mỗi cá nhân, do đây là hành động tự nguyện của cá nhân và hỗ trợ của cơ sở thử nghiệm, nghiên cứu nên bảo hiểm y tế không chi trả trong trường hợp này.

Ngoài ra, trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến (tức là chỉ sử dụng dịch vụ, khám chữa bệnh, lấy thuốc mà không nhập viện không tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) thì đối tượng này cũng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả dù có bảo hiểm y tế hay không. Người khám chữa bệnh tự mình chi trả mọi chi phí trong trường hợp này.